PLAN PORODU

Imię i Nazwisko

PESEL
Adres
Telefon
Wykształcenie
Zawód
Lekarz prowadzący ciążę
Położna sprawująca opiekę w czasie ciąży
Osoba towarzysząca podczas porodu
Imię i nazwisko ojca dziecka
Adres
Telefon
Wykształcenie
Zawód
Ciąża
Poród
Ostatnia Miesiączka
Termin Porodu
Data poprzedniego porodu
Choroby przewlekłe i przyjmowane leki
Przebyte operacje i zabiegi w życiu
Uczulenia na leki
Choroby w rodzinie
Choroby współistniejące z ciążą
Hospitalizacje w czasie ciąży
Wymioty w czasie ciąży
Krwawienia/Plamienia w czasie ciąży
Infekcje w obecnej ciąży (infekcje dróg rodnych, infekcje układu moczowego, infekcje dróg oddechowych, przeziębienie, grypa, wysoka temperatura):
I Trymestr

II Trymestr

III Trymestr
Leki stosowane w czasie ciąży
Wymaz z pochwy w kierunku GBS

Napisałam ten Plan Porodu, by przekazać Państwu moje oczekiwania związane z porodem. Będę wdzięczna, jeśli sprawując opiekę nade mną i moim dzieckiem weźmiecie Państwo mój plan pod uwagę.
Rozumiem, że podczas porodu może okazać się, że niektórych punktów z mojego Planu Porodu nie będzie można zrealizować. W takiej sytuacji chciałabym prosić o pełną informację i mieć możliwość analizy sytuacji i podejmowania decyzji.
Dziękuję

Oczekiwania wobec miejsca/warunków porodu
Chciałabym rodzić w sali pojedynczej.
Zależy mi, by w sali był prysznic lub wanna.
Chciałabym, by w sali była toaleta.
Mogę rodzić na sali wieloosobowej.
Chciałabym mieć możliwość posłuchania swojej muzyki.
Chciałabym, aby w sali porodowej było przyciemnione światło, panowała cisza.
Osoba towarzysząca/osoby obecne podczas porodu
Będę rodzić sama.
Chciałabym rodzić z mężem (partnerem, osobą bliską).
Chciałabym, aby osoba towarzysząca była ze mną przy wszystkich wybranych przeze mnie zabiegach.
Zależy mi, aby mojej osobie towarzyszącej udzielano informacji o postępie porodu.
Wyrażam zgodę na obecność studentów/tek położnictwa i medycyny.
Nie wyrażam zgody na obecność studentów/tek położnictwa i medycyny.
Zależy mi na tym, aby podczas porodu obecne były tylko niezbędne osoby z personelu medycznego.
Chciałabym, jeśli to możliwe, aby w trakcie porodu towarzyszyła mi ta sama położna.
Przygotowanie do porodu
Zależy mi, aby nie wykonywano żadnych zabiegów przygotowujących do porodu (lewatywa, golenie krocza), chyba że o nie poproszę.
Proszę, aby przy przyjęciu do porodu wykonano mi lewatywę.
Nie wyrażam zgody na założenie wenflonu, chyba że dojdzie do konieczności podania mi leków dożylnie.
Wyrażam zgodę na założenie wenflonu przy przyjęciu na salę porodową.
Poród
Zależy mi na pełnej i bieżącej informacji o postępie porodu.
Zgadzam sie na podanie oksytocyny, przebicie pęcherza i stałe monitorowanie KTG, gdy moja sytuacja będzie tego wymagała, po uprzednim wyjaśnieniu mi powodów zastosowania tych interwencji.
Zależy mi, by ograniczyć liczbę badań dopochwowych.
Proszę pozwolić mi na swobodne wydawanie dźwięków i/lub krzyku podczas porodu.
Chciałabym pić w trakcie porodu.
Pierwszy okres porodu
Chciałabym mieć swobodę poruszania się w pierwszym okresie porodu.
Chciałabym mieć możliwość korzystania z prysznica.
Chciałabym mieć możliwość korzystania ze sprzętów takich, jak materac, worek sako, piłka.
Jeżeli zaistnieje konieczność podania mi kroplówki lub monitorowania stanu dziecka, chciałabym zachować możliwość poruszania się i przyjmowania dowolnej pozycji.
Drugi okres porodu
Chciałabym mieć możliwość wyboru pozycji w drugim okresie porodu.
W drugim okresie porodu chciałabym przeć zgodnie z tym, jak podpowiada mi instynkt, przeć spontanicznie.
Proszę o instruowanie mnie w trakcie parcia.
Chciałabym mieć możliwość urodzenia dziecka na podłodze, na materacu, na kole porodowym.
Chciałabym urodzić na fotelu/łóżku porodowym.
Chciałabym prosić o przygaszenie świateł i wyciszenie w chwili, gdy dziecko będzie wychodzić na świat.
Zależy mi, aby w trakcie rodzenia się dziecka obecny był tylko niezbędny personel.
Łagodzenie bólu porodowego
Chciałabym móc skorzystać ze znieczulenia zewnątrzoponowego.
Chciałabym móc skorzystać z gazu Entonox.
Chciałabym móc korzystać z niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu, takich jak masaż przez osobę towarzyszącą, prysznic, imersja wodna.
Jeśli poproszę o ulżenie mi w bólu, prosiłabym o zaproponowanie mi w pierwszej kolejności naturalnych metod łagodzenia bólu porodowego.
Nacięcie/ochrona krocza
Zależy mi na uniknięciu nacięcia krocza.
Wolałabym mieć nacięte krocze.
Chciałabym, aby położna starała się ochronić moje krocze i poinstruowała mnie w czasie parcia.
Wywołanie/stymulacja porodu
Jeśli nie będzie wyraźnych względów medycznych chciałabym uniknąć wywoływania porodu (w tym przebijania pęcherza płodowego).
Zanim zostanie podana mi oksytocyna lub zostanie przebity pęcherz płodowy, chciałabym spróbować naturalnych sposobów stymulowania porodu, takich jak ruch czy masaż brodawek sutkowych.
Jeśli wywołanie porodu będzie konieczne chciałabym, aby została podana mi oksytocyna bez wcześniejszego przebijania pęcherza płodowego.
Cesarskie cięcie
Chciałabym uniknąć cesarskiego cięcia, ale jeśli będzie ono konieczne, chciałabym zostać o wszystkim dokładnie poinformowana.
Zależy mi, by mieć możliwość jak najszybszego pierwszego kontaktu z dzieckiem, jeśli stan zdrowia dziecka będzie na to pozwalał.
Jeśli będzie to możliwe, chciałabym aby dziecko zostało oddane na ręce osoby towarzyszącej od razu po porodzie i mogło być z nią w kontakcie „skóra do skóry”.
Jeśli będzie to możliwe, chciałabym nakarmić dziecko jak najszybciej po porodzie.
Po porodzie
Zależy mi, by towarzysząca mi osoba mogła przeciąć pępowinę.
Zależy mi, by pępowina została przecięta dopiero wtedy, gdy przestanie tętnić.
Chciałabym, aby moje dziecko było u mnie na brzuchu w kontakcie „skóra do skóry” tak długo, jak będziemy tego potrzebowali.
Chciałabym nakarmić moje dziecko piersią jeszcze na sali porodowej.
Chciałabym, aby moje dziecko zostało ubrane w rzeczy, które przyniosłam z domu.
Zależy mi na tym, aby dziecko po porodzie zostało tylko osuszone i okryte pieluszkami.
Proszę zważyć i zmierzyć moje dziecko po zakończeniu pierwszego kontaktu skóra do skóry.
Chciałabym od razu po porodzie dowiedzieć się, ile waży i mierzy moje dziecko.
Chciałabym trzymać dziecko na rękach podczas rodzenia się łożyska i w trakcie ewentualnych innych zabiegów.
Proszę o wykonanie wstępnej oceny stanu noworodka na podstawie skali Apgar podczas kontaktu - skóra do skóry - , gdy dziecko będzie leżało na moim brzuchu.
Proszę o przeprowadzenie pełnego badania lekarskiego w późniejszym czasie, po zakończeniu pierwszego kontaktu, jeśli nie będzie przeciwwskazań medycznych.
Trzeci okres porodu
Zanim zostaną podane mi środki naskurczowe, chciałabym spróbować urodzić łożysko samodzielnie.
Chciałabym urodzić samodzielnie łożysko bez uciskania mojego brzucha przez personel.
Nie zgadzam się na podanie środków naskurczowych w 3 okresie porodu.
Chciałabym mieć możliwość przystawienia dziecka do piersi zanim urodzę łożysko.
Na oddziale położniczym
Chciałabym, aby dziecko było cały czas ze mną w pokoju.
W momencie, gdy odzyskam siły, chciałabym, aby dziecko było ze mną w pokoju.
Chciałabym zostać dokładnie poinstruowana, jak mam przewijać i kąpać dziecko.
Jestem doświadczoną mamą, będę sama przewijać i kąpać dziecko.
Chciałabym, aby kąpiel dziecka i inne czynności pielęgnacyjne oraz ewentualne badania i zabiegi odbywały się w obecności mojej lub ojca dziecka.
Szczepienia
Zgadzam się na szczepienie dziecka.
Proszę, aby szczepienie dziecka odbyło się w obecności mojej lub ojca dziecka.
Nie wyrażam zgody na szczepienie mojego dziecka.

_____________________________
Podpis położnej
_____________________________
Podpis pacjentki

Plan porodu opracowany przez Agnieszkę Brześcińską wg obowiązującego od dnia 04 października 2012r. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012r, w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.2)


© Bezpłatna Szkoła Rodzenia Agnieszki Brześcińskiej. / 2016